Cosa succede alla caviglia in una distorsione?
Le distorsioni più frequenti interessano la parte esterna della caviglia, provocano dolore e gonfiore immediati e coinvolgono diverse componenti dell'articolazione: muscoli, tendini, legamenti, ossa. Solitamente il dolore è localizzabile davanti e sotto il malleolo peroneale, che è la sporgenza più bassa dell'osso laterale della gamba (perone). Queste strutture tutte assieme collaborano non solo al movimento, ma anche alla stabilizzazione e alla protezione; quando viene esercitata una tensione superiore alla loro “tenuta”, subiscono lesioni che vanno dallo stiramento alla rottura.
Il movimento tipico avviene quando la punta del piede è rivolta in basso e la caviglia ruota bruscamente all'interno.

Naturalmente l'entità della distorsione dipende dall'energia che viene esercitata sulla caviglia; quest'ultima non sempre è quantificabile con l'altezza della caduta o la velocità della corsa, perché può dipendere molto dal peso del paziente e dal meccanismo con cui avviene. Un soggetto obeso, ad esempio, può subire danni rilevanti anche in seguito ad una caduta banale.
Una distorsione provoca una serie di eventi che si susseguono secondo una sequenza piuttosto precisa. Le strutture di sostegno, cioè, si lesionano una di seguito all'altra seguendo un iter che l'ortopedico esplora sin dalla prima visita.

Nella figura viene illustrata la sequenza di rottura dei tre legamenti principali della porzione esterna della caviglia. Si noti che tutti prendono origine dalla parte più bassa del malleolo peroneale e che si comportano in modo tale da tutelare l'articolazione su piani diversi.
Ecco perché il medico deve vedere e “toccare”: serve per capire quali strutture sono state traumatizzate per valutare il grado della lesione. Ciò è importante al fine di impostare una terapia adeguata. Spesso i suoi gesti provocano dolore e in questi casi la risposta di difesa del paziente non gli consente una buona valutazione. A questo punto entrano in gioco le metodiche strumentali.

Perché bisogna recarsi in Pronto Soccorso e quali terapie vengono proposte?
In sede di Pronto Soccorso vengono eseguite due radiografie, con la funzione di escludere danni alle ossa che sono purtroppo frequenti; non consentono però di valutare le altre strutture. La componente ossea ha la precedenza sulle altre: una frattura, di qualunque genere, va assolutamente immobilizzata e pone le altre lesioni in secondo piano. Ulteriori esami (ecografia, risonanza magnetica) vengono eventualmente richiesti ai controlli ambulatoriali successivi: servono per approfondire l'indagine visualizzando tutte le componenti coinvolte nell'infortunio.
Il medico quindi, imposta la terapia sulla base dell'ispezione e della radiografie.
La base del trattamento consiste in riposo, ghiaccio, elevazione dell'arto interessato, farmaci antiinfiammatori. Riposare significa astenersi il più possibile dal carico, almeno nei primi giorni. Il ghiaccio va applicato almeno 2 volte al giorno per un tempo di circa 20 minuti, avendo cura di mettere un panno tra la pelle e la borsa. Mantenere la gamba in alto ( più alta dell'anca) è importante per aiutare la caviglia a sgonfiarsi. I farmaci costituiscono un aiuto importante per arrestare l'infiammazione e diminuire il dolore.
Accanto a questi consigli poco specifici, a seconda della gravità del caso è possibile che venga confezionato un bendaggio o addirittura un apparecchio gessato. I bendaggi sono dedicati ai casi più lievi e vengono in genere eseguiti con materiali detti adesivo-elastici; il concetto è quello di dare un supporto alla caviglia senza immobilizzarla completamente e permettendo di appoggiare il piede a terra. Il gesso è riservato alle distorsioni più serie, comprende piede, caviglia e gamba ed è aperto nella parte anteriore. Nel suo ingombro e nella sua scomodità, non va inteso come un trattamento antiquato o esagerato. Ha infatti due funzioni principali: immobilizzare la caviglia in una posizione che consenta una rapida e corretta cicatrizzazione dei tessuti lesionati e consentire l'espansione del gonfiore senza stringere e quindi arrestare la circolazione. L'elemento gonfiore è quindi molto importante per la scelta del medico; anche ai controlli successivi verrà valutato per capire se lasciare o meno il gesso.
Con il gesso, ma a volte anche con i bendaggi, vanno utilizzate due stampelle. E' importante seguire le indicazioni: scarico totale significa non appoggiare mai il piede a terra; carico sfiorante significa imitare il passo senza pesare sul piede; il carico parziale solitamente è quantificato con un numero di chilogrammi. Alla rimozione del gesso, può far seguito un bendaggio elastico-adesivo, oppure un tutore da acquistare in un negozio di articoli ortopedici.
Dopo il primo trattamento viene impostato un programma di controlli ambulatoriali con la funzione di valutare la progressione della guarigione, richiedere eventuali esami di approfondimento, prescrivere terapie fisiche ed impostare il protocollo riabilitativo.

Cosa sono le terapie fisiche e a cosa servono?
Per terapie fisiche si intendono trattamenti con macchine specifiche da eseguire in un ambulatorio di fisioterapia in più sedute (di solito quantificate). Ultrasuoni, laser, jonoforesi, tens sono validi supporti contro l'infiammazione e il dolore con il vantaggio, rispetto ai farmaci, di non arrecare fastidio allo stomaco e di essere applicati proprio nei punti di dolore.

Perché serve la riabilitazione e in cosa consiste?
La riabilitazione non è meno importante di tutti i consigli e le prescrizioni precedenti; nello sportivo è fondamentale per tornare ai livelli precedenti la distorsione. Il recupero progressivo della flessione e dell'estensione iniziano prima di appoggiare il piede a terra, per evitare rigidità e per riguadagnare elasticità a livello di muscoli e tendini. L'appoggio con peso progressivo del piede a terra è la seconda tappa riabilitativa. Di solito è attuata dal paziente autonomamente e nella fase finale prevede l'uso delle stampelle solo per salire e scendere le scale, in quanto questa attività è ancora difficile da eseguire con scioltezza. Un ruolo che potremmo definire di rifinitura a tutto il processo riabilitativo è affidato alla cosiddetta ginnastica propriocettiva. Poco conosciuta e considerata, può essere l'elemento di distinzione tra una caviglia che funziona discretamente o bene per attività di vita quotidiana e una caviglia che torna a sopportare le sollecitazioni sportive senza dolore. A cosa serve precisamente? A recuperare quella che potremmo chiamare sensibilità articolare, cioè quella capacità di rispondere adeguatamente agli stimoli variabili che provengono sia dal terreno, sia dall'attività sportiva in carico (cambi di direzione, arresti improvvisi, salti, contrasti con gli avversari). Viene eseguita con tavolette dette “tipo surf”, costruite sia per essere utilizzate con entrambi i piedi (bipodaliche), sia con un piede solo (monopodaliche).

Su queste tavolette, che sono instabili o basculanti, va ricercato ed allenato l'equilibrio della caviglia; si deve iniziare da seduti prima di lasciare le stampelle e quindi proseguire in piedi quando viene concesso il carico. Le prime volte è consigliabile avere l'assistenza di un fisioterapista.

Quando serve l'intervento?
Nei casi più gravi, cioè quando si verificano fratture ossee e/o lussazioni (cioè quando l'articolazione “esce” dalla sua sede naturale), l'intervento può rendersi necessario anche immediatamente. Altrimenti l'intervento dovrebbe essere comunque l'alternativa al fallimento di una corretta terapia riabilitativa. Vengono operate le caviglie instabili (che cioè hanno lesionato completamente i legamenti ), le caviglie dolorose (che possono essere instabili o meno) e le caviglie rigide. Le tecniche che proponiamo sono sia ricostruttive, cioè eseguite a cielo aperto utilizzando tendini del paziente stesso per ricostruire i legamenti, che artroscopiche, meno invasive, per eliminare le reazioni cicatriziali esuberanti che danno dolore e rigidità. La tecnica va chiaramente scelta sulla base delle lesioni riportate, del funzionamento della caviglia e delle aspettative del paziente.